보건복지부는 지난 2월 4일, 제2차 국민건강보험 종합계획을 발표했다. ‘혁신하는 건강보험, 함께 건강한 국민의 나라’라는 슬로건 아래 건강보험의 중장기적 정책 방향을 제시했다.

보건복지부는 최근의 의료공급 위기와 급격하게 진행된 사회 전반의 축소로 건강보험의 지속가능성에 대한 우려가 제기되고 있는 가운데 기존 정책은 건강보험 보장률(건강보험이 의료비용 부담하는 비율) 제고에만 편중되어 있다고 지적했다.

이에 보건복지부는 이번 계획에 건강보험 체계를 근본적으로 전환해 전 세대에게 공평한 건강보험 혜택을 제공하고 지속 가능한 건강보험 계획을 담았다고 밝혔다.

이번 계획의 4대 추진 방향은 다음과 같다.

▶의료서비스의 적정공급, 정당한 보상을 위한 건강보험 지불제도 개혁 추진

▷수가 결정구조 개편

획일적인 수가(의료기관이 건강보험 적용되는 의료서비스 제공, 환자와 건강보험공단에 받는 총액) 인상구조에서 탈피하고 필수의료 등 저평가 항목의 집중적 인상을 위해 수가 결정구조를 개편한다.

▷공공정책 수가 도입

의료행위의 난이도, 위험도, 시급성과 의료진 숙련도, 지역 격차 등 필수의료의 특성을 반영해 보상이 제공될 수 있도록 공공정책 수가를 도입한다.

▷대안적 지불제도 도입 추진

행위별 수가제(의료행위마다 가격을 책정해 진료비 지급 받는 제도)의 틀을 넘어 의료의 질과 성과에 따라 차등적으로 보상하는 ‘대안적 지불제도’도입을 추진한다.

▷성과 중심 통합적 평가체계 구축

혁신계정을 마련하여 지불제도의 개혁을 위한 시범사업 등을 지원하고 심사와 평가도 성과 중심의 통합적 체계로 전환한다.

▶의료서비스 지원체계 개선

▷국립대병원 등 거점기관을 중심 지역 의료기관 간 연계, 협력 강화

기존 1~3차(의원급-병원급-상급종합)로 이어지는 전달체계뿐 아니라 급성기, 회복기, 만성기의 전달체계도 구축해 질병 단계별로 필요한 의료를 적시에 제공할 수 있도록 한다.

▷자기 주도적 건강관리 혜택 확대

연간 의료이용이 현저히 적은 가입자에 보험료의 10%(연 12만 원 한도)를 바우처로 지원, 고혈압이나 당뇨병 환자가 건강 생활을 실천하면 포인트를 주는 ‘건강 생활지원제도’의 대상도 확대한다. 또한, 맞춤형 건강검진 등 만성질환에 대한 포괄적 관리체계를 구축하고 예방과 통합적 건강관리 지원을 강화한다.

▷취약계층 의료 안전망 개선

본인부담 상한제, 재난적 의료비(지원 대상자의 소득대비 부담이 과도한 의료비) 지원을 지속 확대하고 보험료 체납에 따른 급여제한을 최소한으로 줄인다.

▷의료비 부담 완화

암과 희귀 난치질환 등에 대한 약제비 부담을 지속으로 완화하고, 간병비 부담을 덜기 위해 간호, 간병 통합서비스를 확대한다.

▶의료남용 철저 차단, 보험재정 효율적 관리

▷실손보험 개선체계 구축 등

환자에게 불리한 비급여 선택을 방지하기 위해 비급여 진료 정보를 충분히 제공하고 금융위원회와 협력해 실손보험 개선체계를 구축하며, 비급여 목록을 마련하고 해당 항목별 권장가격을 제시하는 방안을 검토한다.

▷의료서비스 과잉공급 방지

OECD 평균을 웃도는 병상과 장비들의 수를 적정수준으로 관리하고 의료계와 협력하여 적정 의료목록을 보급해서 의료서비스 과잉을 방지한다. 우리나라의 연간 외래 이용횟수가 OECD 평균의 3배인 것을 감안, 분기별 의료이용량 및 의료지출비에 대한 알림을 제공하며 과다이용 시(예: 연 365회 초과 외래진료 이용 시 본인 부담율 90%로 상향) 본인 부담을 늘리는 등 합리적 이용을 유도한다.

▷기존 급여항목의 지속적 재평가

의학적 효과나 경제성이 떨어지는 항목은 가격을 조정하거나 퇴출한다.

▷‘소득 중심 부과체계 개편’ 추진 등

보험료 부담의 공정성 및 형평성의 제고를 위한 ‘소득 중심 부과체계 개편’은 계속해서 추진되며 납부의 편의를 위한 제도 개선도 진행된다.

▷투명한 보험재정 운영

재정지표의 공개를 확대하고 국회보고 절차를 확대하는 등 보다 투명한 보험운영, 관리체계가 마련된다.

▶필수의약품 등의 안정적 공급 및 의료혁신 통한 선순환 구조 마련

▷의약품 안정적 공급체계 확보

외부요인으로 인한 글로벌 공급 위기 속에서도 필수의약품의 안정적 공급을 위해 국산원료 사용을 유도하고 국내 인프라 유지를 위해 약가를 우대하는 등 다각적 지원을 강구한다.

▷신규 의료기술 신속도입 지원 등

현재 치료법이 없는 질환의 치료기회를 열어주거나 기존대비 효과가 우수한 혁신적 의료기술은 등재 기간 단축 등을 통해 신속한 도입을 지원한다. 특히 연구개발(R&D)투자와 필수의약품 공급, 일자리 창출을 통해 보건의료 혁신과 안정적 공급망 구축에 기여 하는 기업에 가격 우대 등 혜택을 제공하는 방안도 검토한다.

▷보건의료 혁신 선도

개인정보 보호를 확실히 하는 동시에 공익적, 과학적 연구와 자기 주도적 건강관리를 위한 건강보험 데이터의 개방과 활용은 확대하여 보건의료 혁신을 선도한다.

박민수 보건복지부 제2차관은 “이번 계획으로 필수의료를 보장하고 합리적으로 가격을 조정해 의료공급을 정상화 하겠다”라고 말하며 “의료남용은 줄이고 안정적 공급망과 의료혁신 지원체계를 구축해 지속 가능한 건강보험 기반을 마련하겠다”라고 밝혔다.